El Superior Tribunal de Justicia de Chubut confirmó que SEROS debe cubrir de manera directa el 100% de las terapias y el acompañamiento escolar de un niño de cuatro años con Trastorno del Espectro Autista (TEA). La resolución modifica el plazo para el pago a los profesionales y ratifica la invalidez del sistema de reintegros en este caso.
El Superior Tribunal de Justicia de Chubut confirmó que SEROS debe cubrir de manera directa el 100% de las terapias y el acompañamiento escolar que necesita un niño de cuatro años con Trastorno del Espectro Autista (TEA).
La decisión fue adoptada al resolver un recurso presentado por el Instituto de Seguridad Social y Seguros (ISSyS-SEROS) contra una sentencia dictada en una acción de amparo. El tribunal hizo lugar parcialmente al planteo, pero mantuvo la obligación de garantizar las prestaciones mediante pago directo y sin aplicar el sistema de reintegros.
La resolución también modificó el mecanismo establecido para cancelar los honorarios de los profesionales y fijó un plazo de 30 días corridos desde la presentación formal de las facturas.
El reclamo que llegó a la Justicia
La causa comenzó en Puerto Madryn, cuando la madre del niño recurrió a la Justicia ante la falta de prestadores disponibles en la cartilla de SEROS.
El menor contaba con indicaciones médicas que señalaban la necesidad de recibir terapias fonoaudiológicas, ocupacionales y psicológicas, además de contar con un acompañante terapéutico para asistir al jardín de infantes.
La obra social había planteado que esas prestaciones fueran brindadas mediante el sistema de reintegros. Esto implicaba que la familia debía afrontar inicialmente los costos de los profesionales y luego esperar el desembolso correspondiente.
Ante la imposibilidad de asumir esos gastos y sostener los tratamientos bajo esa modalidad, un juez de Cámara había ordenado a SEROS cubrir el 100% de las prestaciones mediante pago directo, de acuerdo con el Nomenclador de Prestaciones Básicas.
Qué dijo el Superior Tribunal
El fallo contó con el voto de la ministra Silvia Alejandra Bustos y la adhesión de los ministros Ricardo Napolitani, Mario Vivas y Javier Raidan.
Al analizar el caso, Bustos sostuvo que la cobertura de salud no puede quedar condicionada por obstáculos administrativos cuando se trata de prestaciones necesarias para un niño en situación de vulnerabilidad.
En sus fundamentos, la jueza explicó que “como pauta interpretativa del deber de cobertura asistencial del Instituto demandado, imperaba el objeto social de las obras sociales, siendo la prioridad de su compromiso social” y agregó que no puede supeditarse “un derecho de salud a las fluctuaciones del mercado”.
Además, remarcó que “de aceptarse la postura originaria y cuestionada de la accionada, implicaría legitimar un desamparo en el día a día de un niño afiliado afectado de un grave cuadro de discapacidad”.
De esta manera, el tribunal ratificó que, en este caso, SEROS debe garantizar las terapias y el acompañamiento terapéutico mediante pago directo, sin trasladar a la familia el costo inicial de las prestaciones.
El nuevo plazo para pagar a los profesionales
El punto que sí modificó el Superior Tribunal fue el plazo para cancelar las facturas de los profesionales. La sentencia de Cámara había establecido que los pagos debían realizarse entre el 1 y el 10 de cada mes. El ISSyS cuestionó esa exigencia al considerar que no contemplaba los tiempos administrativos necesarios para controlar y procesar la documentación.
El Superior Tribunal coincidió con ese planteo y consideró necesario establecer un mecanismo que contemplara tanto la obligación de cobertura como los procedimientos administrativos del organismo.
En ese sentido, Bustos señaló que resultaba necesario “establecer un punto de equilibrio temporal entre la obligación de pago de prestaciones impuesta y su efectivización”.
Por eso, el tribunal fijó un plazo de 30 días corridos desde la presentación formal de las facturas para que SEROS concrete los pagos a los profesionales.
Qué resolvió finalmente la Corte provincial
Con la resolución, el Superior Tribunal mantuvo la obligación de cubrir el 100% de las prestaciones indicadas para el niño y ratificó la invalidez del sistema de reintegros en este caso.
Al mismo tiempo, modificó el plazo de pago establecido anteriormente y confirmó la regulación de honorarios de la abogada de la parte actora. Las costas correspondientes a la apelación fueron impuestas en el orden causado.
Gacetilla de información de Jusnoticias, con edición de un periodista de ADNSUR